Aanvragen spelerskaart

Gegevens / Data

Achternaam / Last Name

Tussenvoegsel / Preposition

Voornamen / First Name

E-mail adres / E-mail adress

Telefoon nummer / Phone Number

Geboortedatum (MM-DD-YYYY) / Date of birth (MM-DD-YYYY)

Soort spelerskaart/Type of Playing Card:
Volledige kaart /Full Card €67,-Recreantenkaart (6 wedstrijden) /Recreational Card (6 games) €34,-

Voeg een pasfoto toe / add a photograph

Machtiging / Authorization

Naam rekeninghouder / Name Accountholder

Bank / Bank

IBAN

Plaats / Place

Datum ondertekening(DD-MM-YYYY) / Date of signing (DD-MM-YYYY)

Met het invullen en accepteren van dit formulier verklaart dat ondergetekende zich wil aanmelden voor een spelerskaart (uitgegeven door Rugby Nederland) en machtiging verleent tot automatische incasso door de penningmeester van N.S.R.V. OBELIX in Nijmegen van jaarlijkse contributie van deze kaart.

With filling and accepting this form, undersigned states that they want to apply for a playing card (issued by Rugby Nederland) and grant the treasurer of N.S.R.V. OBELIX authorization for the automatic collection of the annual subscription fee of this card.
Accepteren